פרטי ההורה הרושם/המשלם
שם משפחה:  *
שם פרטי:  *
ת.ז.:  *
רחוב:
מס' בית:
ישוב/עיר:  *
מיקוד:
טלפון בית:
טלפון סלולרי הורה א:
טלפון סלולרי הורה ב:
כתובת דוא"ל:
מבקש הנחה (נא לפרט סיבה):
מקום הפעילות  *
דמי השתתפות בחוג / בפעילות:
מעדיף לשלם באמצעות:  *  
 
 
 
פרטי הנרשם לחוג/לפעילות: (עבור כל אחד מנרשמים נוספים יש לבצע רישום נפרד בסיום רישום זה)
שם פרטי:  *
ת.ז.:  *
תאריך לידה:  *
שם גן / בי"ס:  *
כיתה:
שם החוג / הפעילות:  *
לנרשם יש / אין מגבלה רפואית. (נא לפרט באם ישנן מגבלות רפואיות):  *
   *
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Load New Code